Opioidien pitkäaikaiskäytön hallittu lopetus -Deprescribing

Koosteen tutkielmasta kokosi: Jussi Ristonmaa

OPIOIDIEN PITKÄAIKAISKÄYTÖN HALLITTU LOPETUS (DEPRESCRIBING):

VALMISTEYHTEENVEDOISTA JA HOITOSUOSITUKSISTA SAATAVILLA OLEVA

INFORMAATIO TERVEYDENHUOLLON AMMATTIHENKILÖILLE

Rahil Al-Rubeiyi

Maisterintutkielma

Helsingin yliopisto

Farmasian tiedekunta

Farmakologian ja lääkehoidon osasto

Kliinisen farmasian ryhmä

Sosiaalifarmasia ja kliininen farmasia

Marraskuu 2024

Tutkielmasta nostettuja kohtia:

• Virheellinen, fyysisen riippuvuuden diagnosointi addiktiona, voi johtaa epäasianmukaiseen hoitoon. Tässä tilanteessa hoidossa saatetaan keskittyä psykologisiin oireisiin fysiologisten vieroitusoireiden sijasta.

• Potilaat ilman geneettistä alttiutta tai psykososiaalisia liitännäissairauksia, jotka käyttävät vakaata opioidihoitoa valvotuissa olosuhteissa, eivät yleensä sairastu riippuvuuteen.

• Potilaiden hallittu vieroittaminen opioideista optimaalisin tuloksin pitäisi tehdä hallitusti, suunnitelmallisesti ja systemaattisesti.

• Lääkärit ovat velvollisia tekemään yhteistyötä potilaiden kanssa ja keskustelemaan heidän kanssaan siitä, onko opioidien annoksen vähentäminen tarpeen ja miten se tulisi toteuttaa.

• Lääkäreiden tulisi yhdessä potilaan kanssa arvioida opioidihoidon hyödyt ja riskit sekä päättää, onko vieroitus vaihtoehto potilaalle. Mikäli nykyinen opioidihoito ei aiheuta välitöntä vaaraa potilaalle, vieroituksen tai annoksen vähentämisen ei tarvitse tapahtua äkillisesti.

• Niiden potilaiden osalta, jotka suostuvat vähentämään opioidien annosta pienemmäksi, lääkäreiden on laadittava yhdessä vieroitussuunnitelma heidän kanssaan.

• Lääkärin ja potilaan välillä tulisi käydä avoin keskustelu, olipa vieroituksen tavoite opioidien käytön lopettaminen tai niiden vähentäminen. Tavoite riippuu potilaan tilanteesta ja yksilöllisestä arvioinnista sen hyödyistä ja riskeistä.

• Opioidien vieroitusoireet voivat olla myös haaste opioidivieroituksessa. Potilaat voivat kuitenkin kokea vieroitusoireita jopa asianmukaisesti pienennetyillä annoksilla. Nämä oireet voivat alkaa tuntien tai päivien kuluessa annoksen pienentämisen aloittamisesta, ja ne voivat myös ilmetä viiveellä tai hyvin myöhään. Hyvin myöhäiset vieroitusoireet, jotka voivat ilmetä jopa kuukausien kuluttua.

• Pitkäaikaista opioidihoitoa saavat potilaat käyttävät yleensä pitkävaikutteisia opioideja (Murphy ym. 2018). Pitkävaikutteisten opioidien käytön vähentämissuunnitelma on yleensä pidempi kuin lyhytvaikutteisten opioidien, pitkävaikutteisten opioidien annoksen vähentäminen ja lopettaminen on kuitenkin mahdollista. Pitkävaikutteisten lääkkeiden harvempi annostelu tukee vieroitusstrategiaa. Lyhytvaikutteiset opioidit voivat olla hyödyllisiä sekä vieroitussuunnitelman alussa että lopussa, kun potilas on saavuttanut pienimmän pitkävaikutteisen opioidiannoksen, mutta ei voi lopettaa sitä kokonaan ilman vieroitusoireita.

• Lääke vieroituksen nopeus tulisi räätälöidä potilaan kliinisen tilanteen mukaan ja toteuttaa riittävän hitaasti, jotta opioidivieroitusoireet minimoituvat (Mark ja Parish 2019). Vieroitusajan pituus riippuu käytetystä opioidiannoksesta. Pitkäaikainen opioidihoito voi edellyttää pidempää vieroitusaikataulua.

• Kroonisen kivun (ei koske neuropaattista kipua) pitkäaikaisen opioidihoidon vähentämistä koskevaa näyttöä rajoittavat edelleen huonot tutkimusmenetelmät, mikä vaikeuttaa tulosten luetettavuutta ja päätelmien tekoa.

• Ammattihenkilöt voivat myös kokea vaikeuksia lääkeinformaation lähteiden, työkalujen ja tietokantojen käytössä arkipäivässään, etenkin jos niitä ei ole integroitu osaksi potilastietojärjestelmää. Tämä voi johtaa siihen, että tärkeä tieto jää hyödyntämättä tai käytetään virheellisesti, mikä voi vaikuttaa haitallisesti potilaiden hoitoon ja lääkityksen turvallisuuteen.

• Kun potilaat ja ammattihenkilöt saavat ajantasaista ja oikeaa tietoa lääkkeidenkäytöstä, annostuksesta, mahdollisista haittavaikutuksista ja yhteisvaikutuksista muiden lääkkeiden kanssa, heidän on helpompaa ymmärtää ja noudattaa hoitosuosituksia. Tämä puolestaan edistää hoidon onnistumista ja parantaa potilaiden terveyttä kokonaisvaltaisesti. Jatkuva, toistuva ja avoin kommunikaatio lääkeinformaatiosta varmistaa, että potilaat voivat tehdä informoituja päätöksiä omasta terveydestään ja osallistua aktiivisesti omaan hoitoonsa.

• Yhdessäkään tutkitussa valmisteyhteenvedossa ei anneta tarkkoja ohjeita annoksen asteittaisesta pienentämisestä tai lopettamisesta.

• Opioidihoidon lopettamista suositellaan kaikissa hoitosuosituksissa annosta asteittain pienentämällä, lukuun ottamatta suomalaisia Käypä Hoito -suosituksia.

• Vähennyssuunnitelmat on syytä räätälöidä potilaan yksilöllisten tavoitteiden ja huolenaiheiden mukaisesti.

• Hitaampi annosvähennys toteutetaan kuukausien tai jopa vuosien aikana.

• NICE:n (Iso-Britannia) hoitosuosituksessa puolestaan mainitaan, että opioideista vieroitus voi olla vaikeaa ja voi kestää useita kuukausia tai jopa pidempään. Hoitosuosituksessa korostettiin myös, että lääkitystä ei saa lopettaa äkillisesti, ellei ole poikkeuksellisia lääketieteellisiä syitä, kuten esimerkiksi opioideista johtuva hengityslama. Hoitosuosituksessa neuvotaan hidasta ja vaiheittaista, annoksen vähentämistä, suhteessa potilaan nykyiseen annokseen siten, että vähennykset pienenevät annoksen pienentyessä. Ohjetta tullee soveltaa joustavasti, huomioiden potilaan mieltymykset, olosuhteiden muutokset sekä reaktiot annoksen vähennyksiin. Lisäksi hoitosuosituksessa ohjeistetaan harkitsemaan antamaan potilaalle lisää kontrollia annosvähennysprosessissa. Esimerkiksi tarjoamalla heidän tavallinen päivittäinen annoksensa muodossa, joka mahdollistaa annoksen vähentämisen pienissä erissä itse valitsemallaan tahdilla.

• Opioidilääkityksen lopettamiseen liittyviä lopetusoireita ja niiden hallintaa käsiteltiin kaikissa kansainvälisissä hoitosuosituksissa. Mainitut lopetusoireet olivat samankaltaisia eri suositusten välillä, mutta niiden hallintaan liittyvät toimintatavat erosivat hieman toisistaan. Valmisteyhteenvedoista kaikissa lueteltiin lopetusoireet, lukuun ottamatta, parasetamoli-kodeiini valmisteita. Missään valmisteyhteenvedossa ei käsitelty lopetusoireiden hallintaa. Kaikissa, lukuun ottamatta Suomen, hoitosuosituksissa käsiteltiin lääkityksen lopettamiseen liittyviä esteitä

• Tutkimukseen sisällytetyistä tietolähteistä löytyvä opioidien hallittua lopettamista koskeva tieto oli osittain epätarkkaa. Suurin osa tutkimuksen tietolähteistä suosittelee opioidilääkityksen lopettamista hallitusti, eli annosta vähitellen pienentäen. Poikkeuksena ovat kuitenkin suomalaiset Käypä Hoito -suositukset (Lääkäriseura Duodecim Kipu: Käypä Hoito -suositus 2017 ja Lääkäriseura Duodecim: Käypä Hoito -suositus Huumeongelmat 2022), jotka eivät mainitse tällaista lähestymistapaa.

• Puutteellinen ja epäselvä ohjeistus voi lisätä lääkehoidon lopetusoireiden riskiä, jos lääkityksen vähentämistä ei tehdä järjestelmällisesti, hallitusti ja huolellisesti.

• Lisäksi on tärkeää huomioida, että opioidilääkityksen lopettaminen ei ole aina suoraviivaista, ja potilaan yksilöllinen tilanne on otettava huomioon hoidon suunnittelussa.

Mitä ajatuksia tutkielma herätti (omat kommentit)

• Tutkielma lähestyy vieroitusta addktion sekä kroonisen (ei pitkäkestoisen neuropaattisen) kivun suunnasta. Siinä on silti useita merkittäviä kohtia opioidilääkkeen vähentämiseen ja vieroitukseen. Tutkielma nostaa esiin myös suomen käypä hoito suositusten sekä valmiste-ohjeiden puutteet.

• Iatrogeeninen, eli hoidon seurauksena tullut tila on myös tässä tutkielmassa ohitettu. Onko tämän hoidon jälkeisen tilan ohittaminen, tarkoitushakuista? Koetaanko iatrogeenisesta "opioidiriippuvuudesta" puhuminen, hoitovirheeksi tai lääkärin huolimattomuudeksi, koska sitä niin kovin vältellään. Iatrogeeninen tila potilaalla, ei kuitenkaan ole lääkärin syyttämistä, eikä virheiden osoittamista, vaan oikeanlaisen hoidon saamiseksi, esiin nostettu hoidon jälkeinen tila. On hoitoa selkeyttävää, että iatrogeeninen eroitetaan psyykkisestä addiktiosta, kun siinä ei ole päihde tai väärinkäyttöä.

• On suuri riski, jos iatrogeenista opioidikoukkua ei haluta tunnistaa ja tarjota hoitoa siihen, potilas voi turhautuneena ajautua, riman sille puollelle, joka sitten tunnistetaan väärinkäytöksi ja potilaasta itsestä johtuvaksi ongelmaksi

• Potilaskohtaisessa vähentämissuunnitelmassa on huomioitava, potilaan tavoitteiden ja mahdollisten huolien lisäksi, ennenkaikkea yksilöllinen fysiologia, eli miten keho reagoi vähentämiseen. Tämän vuoksi, tiivis kontakti vähennystä tarkkailevaan lääkäriin on välttämätön viikottain. Liian pitkä kontaktiväli, voi ajaa vähentämisprojektin karille.

• Suomen huumeongelmat käypä hoito suosituksessa, sanotaan, opioidien vierotusoireiden olevan 2-4 viikon pituinen. Kertoo hyvin, miten opioidien vieroitusoireita ja niiden mahdollista kestoa ei tunneta edelleenkään, suomessa. Mainittu 2-4 viikon oirekesto, voi olla mahdollista, jos opioidia on käytetty vain muutamia viikkoja.

• Useiden valmisteiden valmisteyhteenvedoissa ei käsitellä asteittaista annoksen vähentämistä tai lopettamista (kopioitu tutkielmasta).

• Missään valmisteyhteenvedossa ei käsitelty lopetusoireiden hallintaa. Kaikissa, lukuun ottamatta Suomen, hoitosuosituksissa käsiteltiin lääkityksen lopettamiseen liittyviä esteitä? Kertoo, siitä, että emme ole edelläkävijöitä, hallitussa opioidin alasajossa.

• Kun opioidien hallitusta lopettamisesta oleva tieto on epätarkaa ja hajanaista – miten iatrogeenisen tilan hoitoa ja hallinta voisi olla ns. hanskassa?

• Iatrogeenisen tilan hoito tarvitsee oman ja selkeän hoitopolun. Polun, jossa vastuunottaja sekä hoidolliset seikat on huomioitu. Myös sen terveydenhuollon osan, joka opioidilääkityksen on aloittanut, on kannettava vastuunsa, lääkityksen alasajosta ja mahdollisen iatrogeenisen tilan, potilaalle aiheutuneista haasteista. Jos lääke on aloitettu erikoisairaanhoidossa, ei potilasta tule juoksuttaa sinne tänne, vaan on otettava vastuu potilaan tilan hoidosta

• Virheellinen fyysisen riippuvuuden diagnosointi addiktiona voi johtaa epäasianmukaiseen hoitoon (tutkielmasta). -Suomessa tämän kohdan toteutuminen on lähes mahdotonta, sillä hoitopolkua ei edes iatrogeeniseen ole, niin silloin ei voi luisua epäasianmukaiseen hoitoon 😉.

HUOM! Älä sovella sivulla olevia kokemuksia itseesi. Keskustele aina hoidostasi, sinua hoitavan lääkärin kanssa. Lääkehoidon lopettaminen tai annoksen titraaminen, voi aiheuttaa sairautesi pahenemisen tai erilaisia haittavaikutuksia!