Mikä ihmeen iatrogeeninen?

Iatrogeeninen sudenkuoppa?

"Jos kyse on potilaista, joilla on iatrogeeninen opioidiriippuvuus, pitäisikö heille olla oma hoitopaikkansa?" Solja Niemelä, psykiatrian professori ja päihdelääketieteen erityispätevyys, Potilaan lääkärilehti 2013.

"Riippuvuus voi kehittyä myös lääkehoidon komplikaationa (= iatrogeeninen riippuvuusongelma)" Päihdelääketieteen yhdistys, www-sivut

"Iatrogeeninen opioidiriippuvuus on hoidollinen haaste." Päihdelääketieteen yhdistys, www-sivut

Yllä olevasta Solja Niemelän esittämästä kysymyksestä, on kulunut 12-vuotta, mutta olemme edelleen ilman iatrogeeniseen liittyviä hoitopaikkoja tai edes sitä hoitopolkua. Artikkelissa, josta kysymys on, Niemelä puhuu päihde- ja korvaushoidosta mutta hän esittää tuon tärkeän kysymyksen, josta terveydenhoitojärjestelmän olisi pitänyt ottaa koppi, jo vuosia sitten.

Niemelän kysymyksen voi perustellusti esittää uudelleen, tänä vuonna - 2025. Ja vastaus kysymykseen on – kyllä! Hoitopaikat tai -polku on tehtävä, mutta niin, että toteutuksessa huomioidaan myös heidät, jotka ovat kirurgisen toimenpiteen tai esim. neuropaattisen kivun seurauksena, ajautuneet iatrogeeniseen lääkeriippuvuuteen. -En kuitenkaan näe omia hoitopaikkoja tarpeelliseksi, kunhan olisi edes selkeä hoitopolku. Hoitopolku, joka määrittelisi vastuunottajat sekä sen, kuinka, pitkän lääkejakson seurauksena syntynyttä iatrogeenista tilaa, johon ei liity päihdehakuisuus eikä väärinkäyttöä, hoidetaan.

Päihdelääketieteen yhdistys on sivuillaan, vuosina 2013 ja 2017 maininnut "iatrogeenisen riippuvuusongelman" ja "iatrogeenisen opioidiriippuvuuden". Kyseisen yhdistyksen, kuten myös Niemelän kiinnostus, kohdistuu ilmeisen vahvasti päihdepuolen palveluihin. Kysymys on kuitenkin avoin. Joten sen voi nähdä osoitetun myös, hoitojärjestelmän, eri tasoille. Päihdepuolelta esitetyt kysymykset ja huomiot, koskettavat juuri sitä ongelmaa, mistä iatrogeenisen hoitopolun puutteessa, on kyse. Edellä mainittujen tahojen lisäksi, myös Kaarlo Simojoki ja Hannu Lauerma, ovat tahoillaan viitanneet, ettei iatrogeeniseen tilaan liittyvä hoito, ole kenenkään hallinnassa.

Edelliseen kappaleeseen viitaten, on perusteltua kysyä? -Missä on laajempi kiinnostus ja toimet, joissa kannettaisiin huolta, iatrogeenisen "riippuvuuden" hoidosta, myös päihdepuolen ulkopuolella? Vaikka opioidien käyttöä ollaan tiukennettu viime vuosina, ei tiukennukset varmista, etteikö iatrogeenista riippuvuutta edelleen synny. Sillä tiedetään, että lukuisat muut lääkeryhmät aiheuttavat myös pitkään käytettynä, eri tasoista riippuvuutta. Joten asia ei ratkea yksin sillä, että jotain lääkeryhmää vähennetään tai vältetään hoidossa.

Kivun hoidosta koukkuun

Yksi hoidollisesti haasteellinen kipu on, neuropaattinen hermovaurio kipu. Neuropaattinen kivun hoito pohjaa edelleen ensisijaisesti lääkkeisiin. Lääkepuntarointia joudutaan tekemään potilaan - lääkevalinnan - lääkehaittojen ja kivun voimakkuuden välillä. Ei aina helppoa. Ja varmasti turhauttavaa, joskus.

Iatrogeeninen tila, on hoidosta johtuva (Duodecim). Haasteelliseksi iatrogeenisen tilan hoidon tekee ilmeisesti se, että kyseessä on harvemmin hoitohenkilöstön kohtaama tila, eikä siitä juurikaan puhuta? Päihdehakuiset opioidivieroitukset ovat selkeästi päihdepuolen hoidossa, addiktioon liittyen. Kivun hoidon seurauksena syntynyt "riippuvuus", ei kuitenkaan ole addiktio (riippuvuus) ja siinä alasajo/vieroitusoireet, ovat suurelta osin fyysisiä, päihde ja psyykkisten muuttujien puuttuessa, jopa kokonaan. Pitkäkestoisen kipulääkkeen käytön jälkeen, vieroitusoireet voivat kuitenkin olla voimakkaat, monimuotoiset sekä pitkäkestoiset.

Mikäli iatrogeenisesta tilasta puhutaan "opioidiriippuvuutena", on se omiaan aiheuttamaan myös sekaannusta, niin hoidollisesti kuin myös kirjauksissa. Siksi olisi paikallaan selkeyttää hoitopolkua ja ottaa käyttöön, yksiselitteinen sekä iatrogeenista tilaa selvästi kuvaava nimitys. Päihdelääketieteen yhdistyksen käyttämä "iatrogeeninen riippuvuusongelma", on sekin parempi, kun "opioidiriippuvuus", joka näyttää sotkeutuvan psyykkiseen addiktioon ja päihdekäyttöön, lähes joka keskustelussa. Hoidon suuntautuessa "väärälle" polulle, on se omiaan lisäämään kustannuksia, syömään henkilöresursseja ja hyppyyttämään potilaita, luukulta toisella.

Iatrogeeniseen tilaan ei aina liity psyykkisiä haasteita

"On tärkeää erottaa fyysinen ja psyykkinen riippuvuus, koska virheellinen fyysisen riippuvuuden diagnosointi addiktiona voi johtaa epäasianmukaiseen hoitoon. Tässä tilanteessa hoidossa saatetaan keskittyä psykologisiin oireisiin fysiologisten vieroitusoireiden sijasta." (Rahil Al-Rubeiyi, Maisterintutkielma, Helsingin yliopisto, Farmasian tiedekunta, Marraskuu 2024)

Iatrogeeniseen tilaan, ei siis automaattisesti kaikilla potilailla liity psyykkisiä oireita, päihdehakuisuutta, väärinkäyttöä tai vieroituskipuja. Potilaita ei voi niputtaa yhteen, myöskään muiden vieroitusoireiden mukaan, sillä niissäkin on huomattavia eroja. Esimerkiksi SWOT -oirekyselyssä mainitaan sydämenjyskytys. Tämä ei ole sama asia kuin sydämen rytmihäiriöt, joita opioidin alasajo tekee, joillekin potilaille. Vastaavia esimerkkejä olisi useita muitakin. Näiden vanhojen oirekyselyiden päivittäminen, olisi myös paikallaan.

Edellisiin viitaten, iatrogeenisen tilan hoidossa pitää korostua, yksilöllinen lähestyminen ja subjektiivinen potilaan huomioiminen. Sillä hoidon mutkistuminen lisääntyy aina, jos potilaan tilanteen taustat, jäävät kunnolla selvittämättä. Ikänsä raitis pappa, on yhtenä päivänä lääkkeen väärinkäyttäjä! Se ei kai ole tarkoitus? Merkittävät vieroitusoireet voivat muuttua aivan muuksi, jos oirekyselyt ovat päivittämättä. Tiettyjen oirelappujen orjallinen seuraaminen, ei myöskään tue potilaan subjektiivista hoitoa, jos ne jättävä huomiotta, ne todelliset oireet, joita vieroittujalla on.

Ei ICD tai THL:n koodeja

Iatrogeenista tilaa ei myöskään tunnista ICD-10 diagnoosit, eikä THL:n toimenpide sekä käyntikoodit. Merkille pantavaa on se, että päihdekäyttö taustaiseen opioidiriippuvuuteen ja -korvaushoitoon löytyy kymmenittäin ICD-10 diagnooseja ja korvaushoitoon yli kaksikymmentä THL:n toimenpidekoodia. Ei ole itseisarvo, että iatrogeeniselle tilalle, olisi oma diagnoosi tai edes toimenpidekoodi. Mutta kyllä se helpottaisi ja selkeyttäisi kokonaisuutta, niin järjestelmän, kuin myös potilaan kannalta. Iatrogeenisen tilan puuttuminen kirjausohjeista aiheuttaa sen, että potilaat merkitään perusteettomasti, mm. lääkkeen väärinkäyttäjiksi tai muulla kovin erikoisella sekä paikkaansa pitämättömällä koodilla.

Ajantasaisten kirjausmerkintöjen puute, takaa sen, että iatrogeenista tilaa ei ole olemassa, koska sopivaa koodia, tms. ei ole. Tästä johtuen kirjauksia joudutaan tekemään, asiaan täysin kuulumattomilla käyntisyy-, ja hoitotoimenpidekoodeilla sekä diagnooseilla. Tämä puolestaan ohjaa hoitoa väärään suuntaan ja lisäksi väärät kirjaukset aiheuttavat erinäistä sotkua sekä turhia oikaisupyyntöjä. Sillä tuskin moni haluaa itselleen lääkkeen väärinkäyttäjä merkintää, tai muuta omituista koodia, joka ei kuulu hänelle.

Resurssipulan aikaan - selvä hoitopolku ja oikeat kirjausmerkit säästäisivät työtunteja, sitä rahhoo mutta myös potilasta! Ja vielä. Eikö kirjausten pidä perustua potilaan todelliseen tilaan, eikä luuloon tai olettamukseen? Tässä auttaisi myös se, että koodista ja mahdollisesta diagnoosista puhuttaisiin yhdessä potilaan kanssa, ennen vaikeasti korjattavaa kirjausta, jolloin hutilyönnin vähenisivät 100%.

Tulevaisuuden ongelma ei ehkä ole opioidi?

Riippuvuutta eivät siis aiheuta yksin opioidit, sillä myös Trisykliset, SNRI, Bentsodiatsepiinit, Gabapentin, Pregabalin ja Z-lääkkeet aiheuttavat jonkin asteista fyysistä riippuvuutta ja myös psyykkistä addiktiota (Lääkärikirja Duodecim, Päihdelääkäri Margareeta Häkkinen). Näistä edellä mainituista lääkeryhmistä muutamaa käytetään kasvavassa määrin, myös pitkäkestoisen neuropaattisen kivun, ja epäspesifin kroonisen kivun sekä operaation jälkeiseen kivunhoitoon. Jo vuosia käytössä olleet APS-tiimit seuraavat sairaaloissa, operaatioiden jälkeistä kivunhoitoa, ohjeistaen sitä kotiutuvalle. Tämä on hyvää ja kannatettavaa toimintaa. Tulevaisuuden riippuvuushaaste ei ehkä olekaan opioidi, vaan joku muu, yllä mainituista lääkkeistä? Sillä on ilmeistä, kun lääkkeen käyttö lisääntyy, haasteet lisääntyvät myös. Erikoista on se, että vasta nyt ollaan heräämässä mm. Trisyklisten lääkkeiden aiheuttamiin ongelmiin ja vieroitusoireisiin, vaikka tieto ongelmista, on ollut luettavissa kansainvälisissä tutkimuksissa, jo useita vuosia.

Väliinputoajat

Iatrogeenista tilaa, ilman päihdemuuttujia, ei siis edelleenkään hyvinvointialueilla ole hoidollisesti huomioitu. Selvää hoitopolkua, kuka ja mikä järjestelmän taho ottaisi potilaan tilanteen haltuun, ei ole. Myöskin toimintaohjeet ja -tavat puuttuvat. Haasteet lisääntyvät, jos sinulla sattuu myös olemaan, vaikkapa neuropaattinen kipu tai muu sairaus. Kaksi eri hoitokohdetta, on järjestelmälle liikaa ja hoidon yhteensovittaminen tuottaa äärettömän suuria vaikeuksia. Potilaana pyörit terveydenhoitojärjestelmässä, kuin kaupan pyöröovi - kuulumatta mihinkään. Olet väliinputoaja, sinulle sanotaan! Mutta se ei häntä, joka luukulta luukulle pyörii, lohduta yhtään.

Mutta kun yrität selvittää kuka ottaa kokonaisvastuun iatrogeenisesta tilasta, niin kohtaat kommentteja - et kuulu tänne -kysy sieltä tai tuolta. Mutta kun kysyt psykiatriselta puolelta, niin sanotaan - et kuulu tänne, soita päihdepuolelle. Kun soitat päihdepuolelle, niin sanotaan, et kuulu tänne, soita kipupolille. Kun soitat kipupolille, sanotaan, et kuulu tänne, soita terveyskeskukseen. Kun soitat terveyskeskukseen, sanotaan, et kuulu tänne, on konsultoitava kipupolia. Niin - miten se nyt meni? Toinen kierros - vaikka päätä jo huippaa pyöröovikarusellissä. Eikö tämä, jos mikä, ole hoitopolun puute ja järjestelmän itsensä itselleen ja potilaalle aiheuttama ansa?

Eikö sen tahon, joka lääkehoidon aloitti, kuulu ottaa kokonaisvastuu?

Iatrogeenisen tilan voi aiheuttaa potilaalle, pitkäkestoinen kivun hoito mutta myös muiden sairauksien lääkehoito. Eikö kokonaisuuden kannalta olisi paras, jotta se terveydenhoidon yksikkö, joka lääkityksen aloitti, ottaisi vastuun myös lääkityksen vähentämisestä ja hallitusta lopettamisesta, tarvittaessa muiden yksiköiden kanssa yhdessä. Potilaan "siirto" toisen yksikön hoitoon, esim. perustasolle, ilman ohjeistusta tai kokonaisvastuuta, lisää haasteita vieroituksen seurannassa ja onnistumisessa, mutta mahdollisesti myös potilaan muiden sairauksien hoidossa. Se, ottaako iatrogeenisen kopin päihdepuoli, kipupoli vai peruspuoli, on se ja sama, kunhan joku sen selvästi tekee. Oleellisen tärkeää onnistumisessa on, "omalääkärin" ja potilaan välinen, toimiva vuorovaikutus ja nopean reagoinnin mahdollisuus, haasteellisten tilanteiden ilmaantuessa. Toistuvasti vaihtuva lääkäri, ei tue potilaan kokonaisvaltaista hyvinvointia, hoitoa ja vieroitusta, sillä kukin lääkäri katsoo tilannetta, omasta näkökulmasta lähestyen. Iatrogeenisessa haasteessa on itsessään jo riittävästi muuttujia, ilman joka viikko vaihtuvaa lääkäriä, jonka seurauksena koko pakka pitää kursia taas uudelleen kasaan. Kun muutaman kuukauden pyörii järjestelmän rattaissa ja aloittaa kaiken monta kertaa alusta, niin herää kysymys. -Miksi tämä on niin vaikeaa?

Kyse ei ole virheestä

Kipu pitää hoitaa, se on kiistattoman yksiselitteistä. Kivun hoidossa tarvitaan joskus vahvoja kipulääkkeitä, myös muun sairauden, kuin syövän hoitoon. On hoidollisesti oikein, jos evidenssi on riittävä, että myös vahvat kipulääkkeet ovat tarvittaessa käytössä. Mutta, mikäli iatrogeninen tila syntyy, esim. kivun hoidon seurauksena, siitä on otettava koppi. On huomioitavaa, että iatrogeenisen tilan syntymisessä ja sen aiheuttaneessa lääkehoidossa, ei ole kyse kenenkään tekemästä virheestä. Vaan kyse on lääkkeen ja potilaan ominaisuuksista sekä monen muun muuttujan yhtäaikaisesta summasta.

Käypähoito myös kateissa

Suomessa ei ole myöskään käypähoito suositusta, iatrogeeniseen "riippuvuuteen". Sitä ei myöskään ole, hallittuun opioidien alasajoon, kun puhutaan lääkehoidon jälkeisestä (ei päihde) tilasta. Kaikki mitä opioidivieroituksesta löytyy, on poikkeuksetta korvaushoitoa ja päihdesuunnasta lähestyvää sekä väärinkäyttöä käsittelevää ohjeistusta ja käypähoitoa. Muutama huomautus toki löytyy siitä, että pitkäkestoiseen kipuun opioideja käyttävät, eivät yleensä ole väärinkäyttäjiä.

Tämä huomio ei kuitenkaan auta niitä, kymmeniä ja taas kymmeniä ihmisiä, jotka kotonaan pilkkovat leikkuulaudalla lääkkeitään, pystyäkseen vieroittumaan niistä, inhimillisillä vieroitusoireilla.

Suomeksi julkaistut ja lääkkeen mukana tulevat lääkeohjeet, eivät myöskään ohjeista hallittuun lääkkeen vähentämiseen. Hoitoon et pääse ja ohjeet eivät tue kotona pillerin pilkkomista. Niin herää kysymys?

Olisiko jotain tehtävä, iatrogeenisen (ei päihdekäyttöä) hoitopolun muodostamiseksi, ohjeineen?

HUOM! Älä sovella sivulla olevia kokemuksia itseesi. Keskustele aina hoidostasi, sinua hoitavan lääkärin kanssa. Lääkehoidon lopettaminen tai annoksen titraaminen, voi aiheuttaa sairautesi pahenemisen tai erilaisia haittavaikutuksia!