Selkäydinstimulaatio

Selkäydinstimulaatio pitkäaikaisen kivun hoidossa

Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2024

Henna-Kaisa Jyrkkänen, Mette Nissen, Jukka Puolitaival, Antti Luikku, Tommi K. Korhonen, Tiina-Mari Ikäheimo, Nora Leino, Sami Tetri, Jukka Huttunen ja Mikael von und zu Fraunberg

Neuropaattinen kipu

Neuropaattinen kipu on hermovauriokipua, joka on seurausta vauriosta tai taudista somatosensorisessa järjestelmässä. Se on usein pitkäaikaista ja vaikeahoitoista. Kipuviesti kulkee perifeerisistä hermoista selkäytimen takasarvien ratojen kautta aivokuorelle. Kipuviestiä voidaan muuntaa selkäydinstimulaatiolla, jossa sähköärsytyslaitteen avulla johdetaan heikko sähkövirta selkäytimen takasarveen. Selkäydinstimulaatio on turvallinen ja tehokas pitkäaikaisen neuropaattisen kivun hoitokeino. Tavallisimmat hoidon aiheet ovat alaselkäsairauteen liittyvä raajaan säteilevä oireisto sekä alueellinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS). Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys suosittelee arvioimaan kroonisesta kivusta kärsivän potilaan soveltumista stimulaatiohoitoon ennen vahvan opioidilääkityksen aloitusta.

Luonteeltaan neuropaattinen kipu on sähköiskumaista, tuikkivaa, polttavaa tai molempia, ja se esiintyy usein ilman ulkoista ärsykettä. Kipuun liittyy usein tuntohäiriöitä, esimerkiksi kosketustunnon herkistymistä tai heikkenemistä (hypo- tai hyperestesia) tai normaalisti kivuttoman ärsykkeen aiheuttamia kipuaistimuksia (allodynia). Jos kipu on jatkunut yhtäjaksoisesti yli kolmen kuukauden ajan, sitä pidetään kroonisena.

Neuromodulaatiolla tarkoitetaan keskushermoston toimintojen muuntamista ulkoisen ärsykkeen, kuten sähköstimulaation tai lääkeaineiden avulla kohdentamalla vaikutus tietylle keskushermoston alueelle (1). Yksi neuromodulaation menetelmä on stimulaatiohoito, jossa vaikutetaan keskushermoston toimintaan johtamalla heikko sähkövirta vaikutuksen kohteena olevaan kudokseen sähköärsytyslaitteella eli stimulaattorilla. Stimulaatiohoidoilla voidaan moduloida perifeerisiä hermoja, selkäydintä tai aivokuorta.

Käytetyin menetelmä on selkäydinstimulaatio, jossa sähkövirran avulla moduloidaan selkäytimen takasarvessa kulkevia kipuratoja. Selkäydinstimulaatiota varten asennetaan leikkauksessa elektrodit eli kohtiot epiduraalitilaan kovan aivokalvon päälle. Elektrodeihin johdetaan virtapulsseja ihon alla olevasta pulssigeneraattorista. Selkäydinstimulaatiota käytetään kroonisen alaselkäperäisen hermokivun (persistent spinal pain syndrome, PSPS), monimuotoisen alueellisen kipuoireyhtymän (complex regional pain syndrome, CRPS), perifeeristen hermovaurioiden ja neuropatioiden, refraktorisen rasitusrintakivun sekä perifeeristen valtimosairauksien aiheuttamien kroonisten neuropaattisten kiputilojen hoidossa. Suomessa selkäydinstimulaation yleisimmät käyttöaiheet ovat PSPS ja CRPS. Hoitomuotoa on käytetty Suomessa 1970-luvulta alkaen. Stimulaatiohoidot ovat korvanneet aikaisemmin käytössä olleet irreversiibelit menetelmät, kuten hermon katkaisun ja selkäytimeen kohdistuvat toimenpiteet.

Neuropaattisen kivun lääkehoito

Neuropaattiseen kipuun ei ole parantavaa tai täsmällistä hoitoa. Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen (International Association for the Study of Pain, IASP) neuropaattisen kivun hoitoon keskittyvä jaos NeuPSIG (IASP Special Interest Groups) suosittaa omassa kannanotossaan neuropaattisen kivun ensilinjan lääkkeiksi trisyklisiä masennuslääkkeitä, serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjiä ja gabapentinoideja. Stimulaatiohoitoa suositellaan kokeiltavaksi ennen vahvoja opioideja. Opioidien teho kroonisen neuropaattisen kivun hoidossa on heikko. Pitkäaikainen käyttö lisää lääketoleranssia ilman vastetta kipuun, sekä altistaa hyperalgesian kehittymiselle ja muille opioidien haitoille.

Gabapentinoidit ovat osoittautuneet tehokkaiksi neuropaattisen kivun hoidossa (6). Gabapentinoidit ovat hermovälittäjäaine gamma-aminovoihapon (GABA) johdoksia ja toimivat kalsiumkanava alfa-2-deltan ligandeina. Ne vähentävät presynaptisten välittäjäaineiden vapautumista, mikä johtaa neuropaattisen kivun vähenemiseen. Annosriippuvaisten haittavaikutustensa, kuten huimauksen, väsymyksen ja keskittymisvaikeuksien vuoksi gabapentinoidit eivät ole kaikille potilaille optimaalisia.

Trisyklisillä masennuslääkkeillä sekä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjillä on osoitettu olevan kohtalainen vaikutus neuropaattiseen kipuun. Trisyklisten masennuslääkkeiden vaikutus neuropaattisen kivun hoidossa on itsenäinen niiden antidepressiivisestä vaikutuksesta, ja käytettävät annokset ovat 20-30 % pienempiä kuin mielialaoireiden hoidossa. Käytössä on huomioitava mahdolliset antikolinergiset haittavaikutukset.

Selkäydinstimulaatiohoidon aiheet

PSPS on terminologisesti korvannut aikaisemmin käytössä olleet lyhenteet FBTS (failed back therapy syndrome) ja FBSS (failed back surgery syndrome). Termillä tarkoitetaan alaselkäsairauteen liittyvää vaikeaa kroonista alaraajaan tai alaraajoihin säteilevää neuropaattista kipuoireistoa. Aikaisemmin käytössä olleesta kirurgiaan viittaavasta nimityksestä on haluttu luopua, koska kivun etiologia liittyy usein itse selkäsairauteen ja kipuoireyhtymä voi kehittyä ilman edeltävää leikkaushoitoa. Yleisimmin taustalla on nikamavälilevysairauden tai lannerangan rappeuman aiheuttama hermojuuren puristus- tai ärsytystila. Pitkäaikaisen neuropaattisen alaraajakivun kehityttyä selkäydinstimulaation on osoitettu lievittävän PSPS-potilaiden kipua sekä parantavan heidän toimintakykyään ja elämänlaatuaan. Stimulaatiohoidon vaste on osoitettu paremmaksi kuin toistuvien leikkausten.

Kansallisen selkärekisterin aineiston perusteella riski selkäydinstimulaatiohoitoon päätymiseen selkäleikkauksen jälkeen alaraajan pitkäaikaisen neuropaattisen kivun vuoksi on ensimmäisen selkäleikkauksen jälkeen 0,1 % ja kumulatiivisesti kymmenen vuoden kuluttua 0,7 %. Toistuvat selkäleikkaukset lisäävät riskiä merkittävästi, ja viiden selkäleikkauksen jälkeen riski suurenee 9,1 %:iin kymmenen vuoden seuranta-aikana (16).

CRPS liittyy useimmiten vammojen tai toimenpiteiden jälkitiloihin ja mahdolliseen hermovaurioon. CRPS jaetaan tyyppeihin I ja II, joista CRPS I:ssä ei ole todettavissa dokumentoitua hermovauriota, kun taas CRPS II:ssa on todettu perifeerinen hermovaurio ja siitä seurannut neuropaattinen kipu. CRPS on usein vaikeahoitoinen tila, joka voi kuitenkin parantua ajan myötä.

Lääkkeiden lisäksi hoidossa avainasemassa ovat fysio- ja toimintaterapia. Pitkittyneessä tilanteessa kivun hoitoon voidaan käyttää selkäydinstimulaatiota. Stimulaatiohoidon vaste on tutkimuksissa ollut 54-100 % (18). Vasteen vaihtelevuutta selittävät pitkälti takautuvat tutkimusasetelmat, CRPS:n diagnosoinnin haasteet ja CRPS-oireiston taipumus muuttua ajan kuluessa. KYS:n takautuvassa 35 CRPS-potilaan aineistossa asennettiin pysyvä laitteisto koejakson jälkeen 77 %:lle potilaista, joista kahdeksan vuoden seurannassa kolmannes menetti vasteen.

Potilasvalinta stimulaatiohoitoon

Selkäydinstimulaatiohoito soveltuu potilaille, joilla on pitkäaikainen neuropaattinen kipu dermatomaalisesti yhden tai usean raajan alueella. Neuropaattisen kivun diagnosoinnin kulmakiviä ovat tieto kivun luonteesta, kehittymisestä sekä mahdollisesta liittymisestä rangan sairauteen, vammaan tai toimenpiteeseen. Hermo-lihassähkötutkimusta (ENMG) käytetään tarvittaessa hermovaurion osoittamiseen. Lisäksi arvioidaan, onko kaikki kivun kuratiivisen hoidon mahdollisuudet käytetty. Päätös toimenpiteeseen etenemisestä tehdään neurokirurgin tai stimulaatiohoitoon perehtyneen anestesiologin vastaanotolla. Ennen toimenpidettä potilaat käyvät myös neuromodulaatiohoitajan vastaanotolla alkuohjauksessa, jossa käydään potilaan kanssa läpi laitteiston käyttöä ja rajoituksia ennen asennusta.

Toimenpiteen vaste on aina yksilöllinen, ja potilaan kanssa tulee käydä läpi hoidon mahdollisuudet, tavoitteet ja riskit. Huolellisesta potilasvalinnasta huolimatta osa potilaista jää ilman vastetta, joten odotusten toimenpidettä kohtaan tulee olla realistisia. Konkreettiset tavoitteet auttavat potilasta ymmärtämään hoidon mahdollisuudet suhteutettuna potilaan omaan toimintakykyyn.

Stimulaatiohoitoa edeltävän runsaan opioidilääkityksen on todettu olevan yhteydessä huonoon hoitovasteeseen ja hoidon epäonnistumiseen. Siksi suositellaan vahvan opioidilääkityksen purkamista tai vähentämistä ennen stimulaatiohoidon aloitusta. Gabapentinoideista hyötyminen sen sijaan ennustaa hyvää hoitovastetta ja lisää hoitovasteen säilymisen todennäköisyyttä pitkäaikaisseurannassa. Gabapentinoidilääkityksen on myös osoitettu parantavan potilaiden mahdollisuutta vieroittautua opioidilääkityksestä.

Kroonisen kivun sekä masennus- ja ahdistusoireiden samanaikainen esiintyminen on yleistä. Ajankohtaiset vakavat ja epästabiilit mielialaoireet katsotaan stimulaatiohoidon vasta-aiheeksi, koska potilaan voimavarat jäävät hoidon toteutumiseen ja sopeutumiseen riittämättömiksi. Vakavat mielialaoireet tulee hoitaa stabiiliin vaiheeseen ennen kiputoimenpiteisiin etenemistä. Psykoosisairauksien osalta on arvioitava, onko potilas soveltuva pysyvän vierasesineen asettamiseen elimistöön, ja tarvittaessa pyydetään psykiatrin arvio soveltuvuudesta ja sopeutuvuudesta.

Vierasesinetoimenpiteisiin liittyy infektioriski, joten potilaan mahdollisten immuniteettiin ja haavojen paranemiseen vaikuttavien perussairauksien, kuten tyypin 2 diabeteksen ja ihosairauksien, tulee olla hyvässä hoitotasapainossa. Vastaavasti mahdollinen antitromboottinen ja antikoagulatiivinen lääkitys huomioidaan ja tauotetaan kirurgisten toimenpidekäytänteiden mukaisesti vuotokomplikaatioriskin minimoimiseksi.

Stimulaatiohoidon vasteen ei ole osoitettu heikkenevän ikääntyvässä väestössä. Iäkkäämpien potilaiden kognitiivinen suoriutumiskyky on kuitenkin hyvä huomioida, jotta potilas oppii käyttämään laitteistoa ja pystyy huolehtimaan käytöstä vielä useiden vuosien ajan. Käytännössä potilaan tulee osata käyttää omatoimisesti älypuhelinta, joiden kaltaisia nykyiset potilasohjaimet ovat.

Selkäydinstimulaatiolaitteiston asentaminen

Stimulaatiolaitteisto asennetaan yksi- tai kaksivaiheisessa toimenpiteessä. Ensimmäisessä vaiheessa potilaan epiduraalitilaan, kovan aivokalvon päälle, viedään elektrodit joko perkutaanisesti paikallispuudutuksessa (lankatyyppiset elektrodit) tai laminotomiateitse useimmiten yleisanestesiassa tehtävässä toimenpiteessä (laattatyyppiset elektrodit).

Kuvassa: 5-6-5 kirurginen elektrodi, omassa rangassani. Kuva KSKS - Jyväskylä, 2017

Kirurginen laattatyyppinen elektrodilevy asennetaan silloin, kun tavoitellaan tavanomaista laajempaa stimulaatioaluetta tai potilas ei sovellu paikallispuudutuksessa tehtävään toimenpiteeseen. Läpivalaisun avulla tunnistetaan Th 10-11 -taso. Ihoviillosta edetään laminan pintaan, avataan keltainen ligamentti ja tehdään pieni laminotomia Th 10 -laminan alaosaan. Paljastetun kovakalvon päälle viedään elektrodilevy selkäydinkanavan keskilinjaan. Kun implantaatio tehdään Th 10-11 -tasolta, kärkielektrodi yltää Th 8 -tasolle. Elektrodilevyn sijainti keskilinjassa varmistetaan läpivalaisun avulla. Pulssigeneraattori asennetaan koejakson jälkeen.

Pulssigeneraattori asennetaan paikallispuudutuksen tai yleisanestesian turvin. Pulssigeneraattorille valmistellaan ihon alle pakaran yläosaan tai vatsalle tasku, johon elektrodijohdot tunneloidaan ihonalaiskudoksessa ja yhdistetään pulssigeneraattoriin. Toimenpiteen jälkeen laitteisto käynnistetään ja ohjelmoidaan. Suurin osa potilaista pääsee kotiutumaan jo toimenpidepäivän iltana.

Kokemukset selkäydinstimulaatiohoidosta

Komplikaatiot. Selkäydinstimulaatiohoidon komplikaatiot liittyvät suurimmaksi osaksi laitteistoon ja ovat usein korjattavissa. Vakavat komplikaatiot ovat äärimmäisen harvinaisia. Yleisimpiä komplikaatioita ovat elektrodin siirtyminen, liitoksen irtoaminen tai pulssigeneraattorin kiertymä (10-25 %). Toimenpiteeseen liittyy pieni verenvuotoriski (0,3-4,4 %), riski kovakalvon läpäisemisestä sekä haava- ja vierasesineinfektion riski (4-8 %). Hoitomuotoon liittyy yleisesti myös mahdollisuus hoidon vasteettomuuteen tai vasteen menetyksen hoidon aikana.

Hoidon seuranta. Useimmissa yksiköissä selkäydinstimulaatiohoitoa seurataan neuromodulaatiohoitajien vastaanotoilla. Neuromodulaatiohoitajan työnkuvaan kuuluu potilaiden ohjausta ja neuvontaa sekä stimulaattoreiden säätöä. Työnkuvaan kuuluvat myös hoitohenkilökunnan koulutus sekä yhteistyö potilasyhdistysten ja -järjestöjen kanssa.

KYS:n ja OYS:n seurantaprotokollan mukaisesti ensimmäinen seurantakäynti tapahtuu kuukausi laitteiston asennuksen jälkeen neuromodulaatiohoitajan vastaanotolla. Käynnillä varmistetaan laitteiston käytön hallinta ja tarvittaessa säädetään stimulaatio-ohjelmia. Seurantakäynnit toteutetaan KUVAN 4 mukaisesti. Seurantakäyntien yhteydessä kerätään tiedot etenevään potilasrekisteriin laitteiston käytöstä ja hyödystä, kivun voimakkuudesta ja laadusta sekä seurataan toimintakykyä, mieliala- ja ahdistusoireita, seksuaalista elämänlaatua ja yleistä tyytyväisyyttä hoitoon.

Etenevä neuromodulaatiorekisteri käynnistettiin KYS:ssä vuonna 2015 ja OYS:ssä vuonna 2021 hoidon vaikuttavuuden seurantaa ja kehittämistä varten. OYS:ssa käytössä on myös neuromodulaatiohoitajan ylläpitämä digihoitopolku (www.terveyskylä.fi). Aikaisemmin hoidetuista potilaista on kerätty perustiedot takautuvaan rekisteriin vuodesta 1996 alkaen.

Hoidon vaikuttavuus. KYS:n 224 PSPS-potilaan aineistossa vuosilta 1996-2014 potilaista 74 % koki hyötyvänsä hoidosta kuuden vuoden seurannassa. Potilaista 19 %:lta laitteisto poistettiin seuranta-aikana vasteen menettämisen vuoksi ja 6 %:lta muusta syystä. Seurantakyselyyn vastanneista 61 potilaasta 69 % piti hoidon pitkäaikaisvastetta erittäin hyvänä tai hyvänä mitattuna seitsemänportaisella Likertin asteikolla (global perceived effect, GPE).

Selkäydinstimulaatiohoidon aloituskustannukset ovat kalliit laitteiden hintojen takia. Useissa tutkimuksissa on pyritty arvioimaan hoitomuodon kustannusvaikuttavuutta verrattuna tehokkaimpaan mahdolliseen konservatiiviseen hoitoon. Pitkäaikaisessa kivunhoidossa kustannuksia lisäävät lääkehoidon rinnalla käytettävät muut hoitomuodot, esimerkiksi fysio- ja toimintaterapia, psykoedukaatio ja puudutukset. On arvioitu, että PSPS:n hoidossa noin kahden vuoden kuluessa ja CRPS:n hoidossa jo vuoden kuluessa selkäydinstimulaatiohoito kattaa alkukustannukset konservatiivisen hoidon kustannusten pienentyessä, minkä jälkeen kivun hoidon kokonaiskustannukset ovat jopa pienempiä tehokkaimpaan mahdolliseen konservatiiviseen hoitoon verrattuna. Hoidon kustannuksiin vaikuttavat pitkällä aikavälillä laitteiston korjaustoimenpiteiden tarve sekä mahdollinen uudempien laitteistomallien hintojen kallistuminen.

KYS:n PSPS-aineistossa stimulaatiohoidon osoitettiin vähentävän työikäisten sairauslomia ja kuntoutustuen tarvetta sekä ehkäisevän pitkäaikaisesta kivusta johtuvaa ennenaikaista eläköitymistä. Potilaista, jotka eivät koejaksolla hyötyneet stimulaatiohoidosta, oli eläköitynyt kahden vuoden seuranta ajan lopussa 37 %, kun taas stimulaatiohoidosta hyötyneiden joukossa eläköityneitä oli 22 %. Ikävakioidussa vertailuryhmässä eläköityneiden määrä oli 4,6 %.

Stimulaatiohoidon myötä potilaat pystyvät vähentämään erityisesti opioidiryhmän kipulääkkeiden käyttöä, ja hoito ehkäisee käytettyjen lääkeannosten lisääntymistä ajan myötä, mikä vähentää opioidien pitkäaikaishaittoja ja kustannuksia.

Lopuksi

Terveydenhuollon siirtyessä kohti yksilöidympää hoitoa tarvitsemme lisätietoa ja työkaluja optimoidumpaan potilasvalintaan. Tässä voidaan hyödyntää rekisteritietoihin pohjautuen hoidettujen potilaiden hoitovastetta, lääkkeiden käyttöä, elämänlaatua ja työllisyysmittareita erilaisten tietokoneavusteisten analyysien avulla. Selkäydinstimulaatiohoidon on osoitettu vähentävän ennenaikaista eläköitymistä, mitä voidaan pitää paitsi yksilön myös yhteiskunnan kannalta merkittävänä asiana, jos hoidon ansiosta pienenkin potilasjoukon säilyminen työmarkkinoilla saadaan mahdollistetuksi. Hoitomuodon kustannusvaikuttavuudesta tarvitaan kuitenkin vielä lisäanalyyseja suomalaisessa järjestelmässä.

Selkäydinstimulaattoreita asennetaan yliopistosairaaloissa, osassa keskussairaaloista ja muutamissa yksityisklinikoissa. Potilaat ohjautuvat hoitoon pääasiassa kipulääkärien, fysiatrien ja selkäkirurgien lähettäminä, usein moniammatillisten työryhmien kautta. Hoitoon pääsyssä on alueellisia eroja, jotka riippuvat hoitoketjuista, yksiköiden resursseista ja siitä, kuinka hyvin lähettävät tahot tuntevat hoitomuodon. Hoitomuodon tunnettuuden lisääminen sekä hoidon aiheiden, käytänteiden ja hoitopolkujen yhtenäistäminen kansallisesti lisäisi potilaiden yhdenvertaista hoitoa asuinpaikasta riippumatta.

Ydinasiat

Selkäydinstimulaatio on tehokas hoitomuoto yhden tai usean raajan pitkäaikaisen neuropaattisen kivun hoitoon.

Hoitopäätöksessä tulee kiinnittää huomiota potilasvalintaan.

Stimulaatiohoidon toteutus on moniammatillista yhteistyötä.

Hoitomuoto on kustannustehokas pitkällä aikavälillä.