Vieroitus vai korvaushoito, iatrogeeniseen?

Mikä hoitopolku iatrogeeniseen lääkeopioidiriippuvuuteen? Ajatellaan tilanne, jossa lääkäri on "määrännyt" potilaan selkäydinahtaumaan, kahteen hermokanavan ahtaumaan sekä yhteen vanhaan hermovauriokipuun opioidia. Lääke toimii näihin hyvin ja annokset pysyvät reseptin mukaisina, eli mitään ongelmia opioidin käyttämisessä, ei potilaalla ole.

Aikaa kuluu, hermokanavan ahtaumat avarretaan ja rankaa raudoitetaan, eli fuusioidaan. Tässä vaiheessa ahtaumakohdan hermot olivat olleet vailla tilaa, jo usean vuoden ajan. Fuusio onnistuu hyvin mutta vain hetki operaation jälkeen, oireet uusista hermovaurioista alkavat näyttämään merkkejä. Siis juuri ne hermot, jotka olivat usean vuoden ahtaalla, olivat vaurioituneet. Joten hermovaurioita on potilaalla, nyt kaikkiaan kolme.

Oliko kaikki tässä? Ei ollut! Fuusion yläpuolella alkoi kiihtyvällä vauhdilla kehittymään ahtautumaa, koko selkäydinkanavaan. Merkkejä tästä oli toki jo lähivuosien aikana ollut, mutta väliä ei fuusioitu ensimmäisessä luudutuksessa. Edessä oli siis uusi fuusio, noin kolme vuotta edellisestä. Se, että potilas kykeni liikkumaan ja toimimaan arjessa ja että, kipu pysyi fuusioiden välissä hallinnassa, kivun pokkauksessa käytettiin vahvaa opioidia, yhdessä epiduraalistimulaattorin kanssa. Koko selkähistorian aikana, siis lähes kahdenkymmenenkolmen vuoden aikana, opioidi jaksoja on ollut kuusi erillistä jaksoa. Aiemmista vieroittuminen oli potilaalle helpompaa, jaksojen ollessa lyhyempiä. Mutta vieroittuessaan viidennestä opioidijaksosta viimeisen fuusion jälkeen, haasteet olivat suuremmat kuin aiemmin. Kaikki mahdolliset ja mahdottomat vieroitusoireet, puskivat neuropaattisen kivun kanssa yhtä aikaa ja erikseen. Mutta homma meni ontuen maaliin, noin 8kk. kestäneessä vieroituksessa. Mutta vain hetki ja homma karahti karille, kun neuroadaptaatio ei ennättänyt sopeutumaan, alasajon rytmiin. Niinpä opioidi takaisin käyttöön.

Paluu vanhaan

Paluu vanhaa oli siis edessä. Eli vahva opioidi lähti lääkärin pohdinnan jälkeen uudelleen käyttöön. Tämä lääke on toiminut yhtäjaksoisesti noin 10v., eikä haittavaikutuksia voi sano olleen. Paitsi, kun toleranssi alkaa ulvomaan lisää ja jos kroppa ei hieman isompaa annosta saa, alkaa rytmihäiriöt, ym. vieroitusoireet. Pari päivää pienellä puustilla (annosnostolla) ja sitten taas annosta alaspäin, kunnes sama toistuu ja annoslaskun seurauksena alkavat vieroitusoireet. Mutta näin pelaten, reseptiylityksiä ei potilaalla ole ollut ja kokonaisuus on ollut hallinnassa, kohtuullisella annoksella. Haasteellisin vieroituksen aikana esiin noussut ongelma, on kehon fysiologian totaalinen sekamelska. Kroppa reagoi melkein jo tuulensuunnan muutokseen. No, ei nyt sentään tulensuunnan muutoksiin, mutta ainakin muihin lääkkeisiin. Kotelo on niin sekaisin, että kappikellokin jää toiseksi. Mutta tällä lääkkeellä potilas jatkaa, jotta elo ja liikkuminen, kolmen hermovaurion lähettämän neuropaattisen kivun kanssa pelittää, kun tai jos stimulaattori ei yksin kykene asiaa hoitamaan. Rytmihäiriöt - vieroitusoireet - neuropaattinen kipu x 3 hermovauriota, näillä! (Tällä hetkellä menossa on siis kuudes opioidijakso, mutta nyt vain neuropaattiseen kipuun, sillä ranka kaikkien operaatioiden jälkeen, on nyt hyvässä timmissä).

No, näin se meni, iatrogeeninen lääkeopioidiriippuvuus on todellista. Pyöröovi pyörii ja luukulta luukulle seilaa potilas, neuropaattisten kipujen, rytmihäiriöiden sekä iatrogeenisen kanssa. Miksi? Koska sitä hoitopolkua ei yhdelläkään hyvinvointialueella edelleenkään ole ja vastuunottajaa (kipupoli, päihdepuoli, peruspuoli) ei myöskään löydy. Ruiskitaan rytmihäiriölääkkeitä, jotka aiheuttavat rytmihäiriöitä, ruiskitaan summassa neuropaattisen kivunlääkkeitä katsomatta miksi ne on aiemmin lopettu (tuovat rytmihäiriöitä), lisäksi muita haittoja yllin kyllin. Huomioiko kukaan, että se penaali on sekaisin käytettyjen lääkkeiden vaikutuksista, kehon fysiologiaan. Voi siis sanoa, että osittain summamutikassa homma etenee potilaan hoidossa, ei millään muotoa täydellä tiedolla ja taidolla, koska sitä hoitopolkua ja henk. koht. suunnitelmaa, jossa kokonaisuus katsottaisiin perusteellisesti, ei ole tehty.

Laveat käsitteet ovat haaste

Kun lukee tai kuuntelee puheita iatrogeenisesta, ovat ammattilaistenkin käyttämät käsitteet vähintäänkin laveat. Puurot ja vellit menevät sekaisin, eikä aina tiedä, puhutaanko nyt opioidiaddiktista vai iatrogeenisesta lääkeopioidiriippuvuudesta. Sillä ei ole mikään automaatio, että iatrogeenisessa tilassa annokset karkaisivat ja ylittyisivät. Hoidossa hän on usein kuitenkin opioidiaddikti eli psyykkisen riippuvuuden omaava. Yleistys ei ole sairaudenhoidossa koskaan hyvä, siksi iatrogeeniseen suositellaan henkilökohtaista suunnnitelmaa sekä omalääkäriä.

Fyysisen riippuvuuden kehittymiseen vaikuttaa annoskoko, käytettävä opioidi (lyhytvaikutteinen vai depot), mutta myös lääkkeen käyttöaika ja arvatenkin käyttäjän fysiologia, perimä, resilienssi ja psyyke. Todennäköisesti muitakin muuttujia on. Riippuvuudesta (addikti) ja iatrogeenisesta ongelmasta puhuttaessa, olisi hyväksi käyttää ko. tilaan tarkasti liittyviä käsitteitä, sillä muuten väärät kuvat iskostuvat puheeseen ja potilastietoihin. Ja kuka ottaa kaiken vastaan? Kyllä, potilas jolle iatrogeeninen on kehittynyt. Hän on puheissa ja merkinnöissä usein addikti, joten reseptin uusinnat torpataan perustasolla kyselemättä ja kaiken kukkuraksi potilaalla on ammattilaisen mielestä, yhtä sun toista oiretta (masennus, ahdistus), vaikka ei ole. Potilas ei ammattilaisten mielestä myöskään osaa erottaa riippuvuusoireena tulevaa kipua tai kipuherkistymää (hyperalgesia), neuropaattisesta kivusta. Mitä ihmettä? Kaksi vuosikymmentä kipukoulua, ei siis riitä epäilijälääkärille! Olettamukset siis lisääntyvät, kun käsitteet menevät sekaisin hoitoporukalla tai jos potilasta ei "hyväksytä", oman tilansa kohtuullisen hyvin tuntevana toimijana. Hyvä esimerkki edellisestä on krooninen kipu ja neuropaattinen kipu. Vaikka neuropaattinen on pitkäkestoinen, on sen hoito kuitenkin erilaista, suhteessa krooninen kipu, ilman hermovauriota. Hoidossa nämä menevät kuitenkin siististi sekaisin kuin seinäkello. Ja kuka taas on heikoilla? Kyllä potilas, jolla on neuropaattinen jatkuva kipu, hermovauriosta johtuen. Kuunnelkaamme vaikka aiheeseen liittyviä podcast -jaksoja. Alussa erottelu joskus onnistuu, mutta niissäkin jaksoissa, kolmen minuutin kohdalla, kaikki on jo yhtä ja samaa sillisalaattia. Ota tuosta sitten selvää! 

"Virheellinen, fyysisen riippuvuuden diagnosointi psyykkisenä addiktiona, voi johtaa epäasianmukaiseen hoitoon. Tässä tilanteessa hoidossa saatetaan keskittyä psykologisiin oireisiin fysiologisten vieroitusoireiden sijasta" Rahil Al-Rubeiyi, maisteritutkinto Helsingin yliopisto 2024.

Opinnäytteet ja tutkielmat

Suomessa tehdyt opinnäytteet ja tutkielmat, lähestyvät poikkeuksetta, psyykkistä riippuvuutta (addiktio), eivätkä huomioi iatrogeenista tilaa, millään muotoa. Iatrogeenisen riippuvuusongelman puuttuminen opinnäytetöistä, kuvaa hyvin vallitsevaa tilaa, suhteessa iatrogeenisen riippuvuusongelman hoitotilanne Suomessa. Puheita opioidikriisistä kyllä pidetään, mutta teot puuttuvat! Tämän puutteen soisi korjautuvan pikaisesti, sillä väliinputoajia on liikaa. Vielä pidempi matka on valitettavasti siihen, jotta tilanne, jossa potilaalla on pitkäkestoinen neuropaattinen kipu tai muu sairaus sekä iatrogeeninen lääkeopioidiriippuvuus saman aikaisesti, saataisiin kokonaisuuden huomioivan, hoidon piiriin.

Vieroitus vai korvaushoito

Korvaushoidosta säädetään terveydenhuoltolain 28§ sekä sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella 642/2023.  

Mikä olisi iatrogeenista ongelmaa läpikäyvälle potilaalle tulevaisuuden valonpilkahdus? Sekö, että vieroitetaan ko. lääkkeestä, vai aloitetaanko korvaushoito, jolla pidetään vieroitusoireet ja mahdollinen hermovauriokipu hallinnassa? Korvaushoidon haasteena on ehkä käytettävät lääkkeet. Toimivatko buprenorfiini, metadoni tai muut korvauslääkkeet neuropaattiseen kipuun, sillä korvaushoito lääkkeistä ei NNT (nnt = montako potilasta on hoidettava, että yksi hyötyy) tietoja neuropaattiseen kipuun löydy. Korvaushoitolääkkeet eivät myöskään ole neuropaattisen kivun 1-3 linjan lääkkeitä suomessa.  

Korvaushoito (päihdekäyttö) perustuu pohjimmiltaan opioidin pois purkamiseen, jollain aika välillä. Aikajana nollaan mg:n, saattaa toki olla vuosien mittainen, tai ehkä kokonaan saavuttamattomissa. Koska lääketeollisuus ei ole kyennyt tuottamaan uusia kipulääkkeitä, jotka eivät aiheuta riippuvuutta, niin pattitilanteita voi olla edessä. Haastetta ei myöskään yhtään helpota, jos kotelo on vuosien saatossa adaptoitunut lääkkeeseen, joka aiheuttaa riippuvuusongelman ja lääkevaihdot sotkevat ko. lääkkeeseen adaptoituneen kotelon välittäjäaineet, sydänrytmit ja koko toimintakyvyn, aivan samoin kun vieroitusoireet, jos käytettävää lääkettä ajetaan pois. 

Miten jatkossa - korvaushoito vai vieroitus? Korvaushoitoasetuksessa sanotaan, että hoidon on perustuttava hoitosuunnitelmaan, josta selviää lääkehoito, psykososiaalinen hoito, hoidon tavoitteet, potilaan muu sairaudenhoito, kuntoutus, seuranta sekä yhteistyö terveyspalvelujen välillä. Eli juuri se, mitä iatrogeenisen riippuvuusongelman hoidossa, olisi hoitosuunnitelmaan kirjattava. Herää kysymys? Onko ylitsepääsemättömän vaikeaa toteuttaa iatrogeenisen hoito, samalla sapluunalla, mutta arvatenkin sovellettuna, koska ilmeisen suoraan astuksen mukainen hoito, ei istu iatrogeeniseen?

Vieroitus on paras vaihtoehto

Eittämättä toimivin tapa hoitaa iatrogeeninen lääkeopioidiriippuvuus pois, on vieroitus. Riittävän pitkä vieroitus, jotta kehon fysiologia ennättää adaptoitua, ensin vähenevään opioidi määrään ja lopulta irtaantua opioidista kokonaan. Vieroituksessa on toki huomioitava somaattiset sairaudet ja niiden hoito.

Potilaan tehtävä tuskin on ohjelmaa laatia, muuten kuin suunnitelman laatimiseen osallistujana ja lopulta toteuttajana! Ja vaikka kirjoitus voi osin olla kriittinen, ei millään muotoa ole huono asia, että iatrogeeniseen riippuvuusongelmaan etsitään ratkaisuja ja luodaan hoitopolku, vaikka korvaushoidon myötä. Ehdottoman hyvä ja tärkeä asia, että jotain alkaa tapahtumaan.

Ps. Edellä kirjoitettu on subjektiivista ajatusvirtaa, joten sitä voi yleistää, kaikille kaiken kattavaksi :-). Keskustele aina oman lääkärisi kanssa, omasta tilanteestasi.