Iatrogeenisessa opioidivieroituksessa oraalivalmiste ja mikrotitraus on hyvä kombo!

Depot-valmisteen käyttöä neuropaattiseen kipuun ja/tai iatrogeeniseen lääkeopioidivieroitukseen, perustellaan teoreettisella annoksen tasaisuudella. Käytännön tasolla depot on kuitenkin erittäin kankea työkalu, titrausongelman haasteellisuuden vuoksi. Myös neuropaattisen kivun hoidossa, jos vrk. annos on pieni, ilmenee sama titrausongelma, depot-valmisteella. 

Lääkärit pelkäävät lyhytvaikutteisia opioideja riippuvuusriskin vuoksi, mutta iatrogeenisessa tilanteessa missä fysiologinen adaptaatio on jo tapahtunut, pelko kääntyy potilasta vastaan, estämällä tarkan ja turvallisen annoshallinnan. Oraaliliuos (neste) on lääketieteellisesti ja farmakologisesti ylivertainen työkalu iatrogeenisen lääkeopioidiriippuvuuden hallitussa vieroituksessa. ja sillä on myös etunsa, neuropaattisen kivun pienannoshoidossa. Oraalivalmiste ratkaisee ne kriittiset annoksen titrausongelmat, joita kiinteät depot-tabletit aiheuttavat.

HUOM! Alla olevat perusteet ovat maallikon huomioita ja oman kokemuksen kautta toimivaksi todettuja. Älä sovella tai käytä alla olevia perusteita itsellesi, neuvottelematta lääkärisi kanssa asiasta. Sillä se, miten minä olen lääkärin kanssa sopinut titrauksen, ei välttämättä toimi sinulla!

Perustelut, miksi depot-valmisteet ovat iatrogeenisessa ja pienannos kivunhoidossa ongelmallisia:

1. Titrauksen epätarkkuus: Depot-tabletit on suunniteltu nieltäväksi kokonaisina. Niissä ei kaikissa ole jakouraa, joten niitä ei voi pienentää menettämättä hidastusmekanismia, mikä tarkoittaa, että annosportaat ovat suuria ja lukittuja (esim. 5 mg tai 10 mg askeleita).

- Vieroituksessa: Kun lopetetaan pitkäaikaista opioidilääkitystä, hermosto vaatii usein hyvin pieniä, jopa mikroskooppisia vähennyksiä (esim. -1–2 %), jotta vieroitusoireet hallinnassa. Depot lääkkeellä tämä on mahdotonta.

- Pienannosylläpidossa: Potilas saattaisi pärjätä hyvin pienellä annoksella, mutta sopivan pientä depot vahvuutta ei valmisteta.

2. Metabolia (aineenvaihdunta): Depot-valmisteiden imeytyminen on yksilöllistä. Jos potilaan aineenvaihdunta on nopea, depot-vaikutus ei kestä 12 tai 24 tuntia. Tämä johtaa siihen, että pitoisuus veressä laskee liian aikaisin. Tämä puolestaan laukaisee vieroitusoireet ja voimistaa neuropaattista kipua ennen seuraavaa annosta.

3. Lyhytvaikutteisten oraalilääkkeiden edut hienosäädössä: Vastoin yleistä (ja usein päihdepainotteista) luuloa, lyhytvaikutteinen oraalivalmiste mahdollistaa huomattavasti inhimillisemmän hoidon:

- Tarkka vieroitus: Oraalivalmisteilla annosta voidaan laskea puolimillilitraa (1/2ml) tai millilitra (1ml) kerrallaan.

- Yksilöllinen vaste: Potilas voi jakaa päiväannoksen useampaan pieneen osaan, jolloin pitoisuus pysyy tasaisena, ilman loppuvuorokauden romahduksia.

4. Annoksen joustavuus suhteessa hermovaurioon: Neuropaattinen kipu ei ole koskaan staattista, sillä se elää, mm. rasituksen mukaan. Kiinteä depot kerta-annos on usein liian suuri ja aiheuttaa turhaa tokkuraisuutta tai annos on liian pieni, jättäen neuropaattisen kivun hoitamatta. Lyhytvaikutteisella oraali valmisteella toteutettu annostelu, antaa mahdollisuuden hallita kivun hoitoa ja/tai vieroitusta ilman, että joudutaan nostamaan perusannosta tarpeettomasti.

5. Toleranssi tilanteessa: jossa alaspäin suuntaavan vrk. annoksen vaikutuksesta, vieroitusoireet koputtelevat kehon fysiologiaa, voi vieroitusoireita tasata muutaman mg:n (1-3mg) annostitrauksella ylöspäin ja sitten taas jatkaa alaspäin suuntautuvaa vieroitusta, 1-2 vrk:n jälkeen. 

- Tiedostan, että kohta 5. on myös vastoin yleisiä käytännön "vieroitusohjeita", mutta silti se toimii ja vieroitusoireet ovat näin paremmin hallinnassa. "Viralliset" ´vieroitusohjeet painottavat, että vieroituksessa ei pidä palata, edelliseen annokseen, vaan on jatkettava nykyisellä ja uutta annoslaskua voi siirtää. Tämähän tarkoittaa, että vieroitusoireet jatkuva ja jatkuva. Ja mikäli vieroitusoireet ovat rytmihäiriöitä, niin aika epämiellyttävää on jatkaa samassa annoksessa, kun tietää, että pieni korotus (paluu ylöspäin) lopettaa rytmihäiriöt. Mutta juu, ymmärrän, että relapsia pidetään huonona asiana, vieroituksessa. On kuitenkin hyvä huomata, että relapsi ei ole huono juttu. Se on vain vieroitusoireiden parempaa hallintaa. Vieroituksen ei mielestäni pidä olla lukittu tiettyyn kaavaan. Sillä kyseessä on subjektiivinen fysiologinen prosessi, koska reseptorit, ym. keho, reagoivat jokaisella vieroittujalla eri tavalla, annosvähennykseen. 

Suomessa vieroituksen annostitrausta (ylöspäin) pelätään myös siksi, että potilas voisi menettää hallinnan ja ajatellaan, että vieroitus muuttuu siten hallitsemattomaksi. Myös jäykät hoitoprotokollat, jossa standardi pudotus on 10% viikko, estää ilmeisesti lääkäriä käyttämästä poikkeavia ohjeita ja annospudotuksia. Myös vieroitusoireiden siedettävyys on lääkärillä ja potilaalla usein erilainen, koska lääkärin ei tarvitse elää vieroitusoireiden kanssa, mutta potilas joutuu elämään niiden kanssa 24/7. 

Kansainvälisesti tunnettu mikrotitraus ja siihen liittyvä stabilointi (vakauttaminen) on merkittävä muuttuja iatrogeenisen riippuvuuden vieroituksessa. Liian nopea pudotus ajaa hermoston shokkiin, jolloin pieni nosto on järkevin tapa rauhoittaa tilanne, jotta vieroitusta voidaan myöhemmin jatkaa kestävämmin. Tällä säästytään vieroituksessa käytettyjen lääkkeiden (Alfa2 adrenergiset agonistit) käytöltä, sekä niiden tuomien haittavaikutusten "pommitukselta", potilaan fysiologiaan.

Potilaalle työläänpää

Oraalin käyttö em. yhteyksissä on toki potilaalle työläänpää, sillä vuorokaudessa tulee useita lääkkeenotto hetkiä. Oraalivalmiste on myös haasteellisempaa, esim. matkoilla (junassa tai linja-autossa) koska neste on kierrätettävä mittaruiskun kautta, annoskoon mittaamiseksi. Mutta se mitä oraalivalmiste antaa, pieniin haasteisiin verrattuna, on paremmin hallittava pienannoskivunhoito sekä iatrogeenisen lääkeopioidiriippuvuuden tarkempi vieroitus, titraus ja vieroitusoireiden hallinta.

Mikrotitraus

Tämä mikrotitraus "ohje" on syntynyt subjektiivisen kokemuksen myötä ja poikkeaa käytössä olevasta vieroitusohjeistuksesta.

• Hyperbolinen annoslasku pienin askelin nykyisellä lääkkeellä. Annoslasku voi olla 1-4mg. ja laskun määrittelee fysiologia ja vieroitusoireiden pysyminen hallinnassa.
• Viimeiset jäljellä olevat milligrammat, nostavat vieroitusoireita. Mikrotitraus mahdollistaa kalkkiviivoilla etenemisen, jopa 1-2mg annoksilla.
• Iatrogeenisessa lääkeopioidivieroituksessa potilaan neuropaattinen kipu vaikuttaa vieroituksen nopeuteen sekä onnistumiseen. Näin ollen joustava ja hidas lasku, on perinteistä suoraviivaista vähentämistä, turvallisempi.
• Liian nopeat pudotukset tai liian suuret annoslaskut, voivat aiheutaa hermoston stressireaktion. Tämä täysin turha tila, voidaan minimoida mikroannosvieroituksella. Lääkeherkkä elimistö saa mikrotitrauksessa paremmin aikaa, fysiologian homeostaasin palautumiseen.
• Puskurilääkkeet vieroitusoireita plokkaamaan, voivat myös olla haittavaikutus haaste. Aika on paras vieroittaja, mikroannosten kanssa. Sillä vuosikausia kestänyt iatrogeeninen riippuvuus, ei enää kaipaa hötkyilyä.
• Hold! Pidetään annos tarvittaessa paikallaan, jotta fysiologia tasaantuu.
• Valmistemuoto, oraali.
• Hitaus, jopa vain muutaman % pudotus annoksessa. Edetään vasta kun keho hyväksyy annoslaskun.
• Lääkäri, joka ymmärtää "off label" tyyppisen vieroituksen, iatrogeenisessa lääkeopioidiriippuvuudessa. Jos potilaan lääke on neuropaattiseen kipuun määrätty, ei "off label" ole ongelma, Vieroitusta jatketaan samalla lääkkeellä, niin, että neuropaattinen kipu huomioidaan hoidon kärkenä.